Pourquoi cette mission ?
Aujourd’hui, les patients sont amenés à consulter de nombreux professionnels tout au long de leur parcours de soins. Entre une hospitalisation, un retour à domicile, des consultations spécialisées ou un suivi en ville, la transmission des informations n’est pas toujours optimale.
En quoi consiste cette mission ?
Elle vise à construire des organisations permettant aux professionnels de santé de mieux travailler ensemble autour du patient.
Elle consiste à identifier les besoins du territoire, réunir les professionnels concernés et co-construire des parcours de santé répondant aux problématiques locales. Ces parcours permettent de clarifier le rôle de chacun, de faciliter la circulation de l’information et d’améliorer la continuité des soins.
En développant des outils communs, des protocoles ou encore des temps d’échanges entre les professionnels, la CPTS contribue à rendre les prises en charge plus fluides, plus sécurisées et mieux coordonnées.
Les objectifs de cette mission
- Améliorer le lien ville-hôpital pour assurer un suivi sans rupture des patients.
- Accompagner / améliorer la prise en charge des patients en insuffisance cardiaque pour réduire le taux de ré-hospitalisations.
Nos actions
Afin de répondre aux besoins identifiés sur le territoire, la CPTS Coeur des Flandres développe et coordonne plusieurs actions visant à améliorer la continuité des soins et renforcer la coordination entre les professionnels de santé.
Découvrez ci-dessous les principales actions déployées dans le cadre de cette mission.
Cette action vise à renforcer les liens entre les professionnels de santé de ville et les hôpitaux afin d’améliorer la coordination des prises en charge. Elle repose sur l’identification des difficultés rencontrées sur le territoire, la mise en place d’outils ou d’organisations facilitant les échanges ainsi que le développement d’une dynamique partenariale permettant de sécuriser les parcours des patients notamment lors des transitions entre l’hôpital et la ville.
Cette action vise à construire un parcours de soins coordonné pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque en s’appuyant sur une analyse des pratiques et des besoins du territoire. Elle consiste à identifier les principaux points de rupture rencontrés par les patients et les professionnels, puis à mettre en oeuvre des organisations et des outils permettant de renforcer la coordination entre les acteurs, de sécuriser les transitions entre la ville et l’hôpital et d’améliorer la continuité des prises en charge.
Les référents de cette mission
- Audrey FLAMENT, infirmière en pratique avancée en santé mentale
- Clément DECAUX, infirmier
Création du site par